诊断属方法论范畴，它是因果关系的延伸，需要确立某种秩序和系统模式。在缺乏技术条件的古代，人们对病因的研究不可能象现代西医学那样在内部进行，为了战胜疾病，他们只能就环境、人体与症状的观察来确立某种关系，从而，“由症状变量系统的变化推导输入的状况，探求病因”①。观察症状变量系统，即“人体黑箱输出的信息，中医是通过‘望、闻、问、切’四诊来获得的”②。所以，“四诊”是获取疾病信息的唯一有效方法。时至今日，也是如此。
切诊（主要指脉诊）在中医学上倍受青睐，自晋王叔和以降，它即自成体系。“凡治病者，必先知脉之虚实，气之所结，然后为之方，”③“上古神圣，首重切脉，”④甚至一些医生“只凭脉而不问症”，病人也“惟以脉诊而试医之能否”，⑤因此脉诊的作用被日益夸大，以致应用到了占卜算命一类的方术之中。其影响所及，早在公元562年，《脉经》既已传入朝鲜、日本等国，阿维森纳的《医典》也曾采用过有关内容。⑥这方面，藏医所受的影响就更明显了⑦。
中藏医无疑具有比较的基础，因为它们都是以人的五官感受而直接实现疾病的诊断的，其可比性较强。这不但是比较医学，也是比较文化学的任务。笔者这篇文章，乃是一个初步尝试，故自拟了四条标准：
1．以《四部医典》第四部第一章为依据，合勘有关中医文献。
2．以比较异同为主，义疏为辅。
3．《四部医典》虽然成书于公元八世纪，但后来曾多次修改、增补，直到1687年才算完成⑧，因此本文所用中医文献不受八世纪限制。
4．因太素脉无临床实用价值，故不详细比较，以待有识者。
一、脉搏的生成
中医说心主血脉，“诸血者，皆属于心，”⑨而“心者，生之本，其充在血脉，”⑩因此，脉搏的生成是由心脏跳动所致。“夫脉者，血之腑也。”［11］心脏的跳动，血脉的运行皆有赖宗气推动。《素问•平人气象论》云：“胃之大络曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也。”注云：“宗气者，胃腑水谷之所生，积于胸中，上出喉咙，以司呼吸，行于十二经隧之中，为脏腑经脉之宗，故曰宗气。”由此可见，水谷精微与大气中的清气合成宗气，宗气使心脏跳动，血行脉中，故有脉搏的生成。
藏医把人体的脉络分成四种：初成脉、存在脉、联结脉和寿脉。联结脉有白脉和黑脉，黑脉中跳动的“如玛”脉与心脉相连。［12］“所有的脉都在心脉里汇集，人体的思想活动、情绪等通过心腔，促使心脏跳动。脉管起自心脏，主管运送气，因此，它能跳动。”［13］“人体上有许多血管。我们要检查的是那些能跳动的脉管，它们起源于心脏，内有气血在流动。这些脉管犹如医生与病人之间的信使一样。”［14］在脉搏的生成上，中藏医的见解是一致的。
二、脉诊的意义
中医认为脉象的常变可以反映脏腑气血的变化，判断疾病的病位、性质、邪正盛衰及预后，因为脉不但与五脏六腑之气相通（《灵枢•脉度》），而且“脉之盛衰者所，以候气血之虚实，有余不足”［15］，“凡人惊恐恚劳动静，（脉）皆为变也”。［16］罗东逸《内经搏议•脉原》说：“故太渊一脉，五脏之全体俱现，是以上下左右可占，六部可诊也。”总之，中医是以脉的常变来推断病的，再以病脉来判断疾病的各种情况。
藏医说“病与医师讯使为脉络”，［17］通过脉象可以看出脏腑器官的生理功能、病理部位，表明人体患病的类型，还可以估计预后。所以芬克在《藏医基础•诊断》上说：“对藏医来说，器官功能似乎比它们相应的解剖知识更为重要。由于用这种方法可以获得有关器官的功能的信息，因此，脉诊认为是最重要的诊断方法。换句话说，器官的功能在脉搏的位置可以触及，而且对藏医生来说是明显的，所以，是提供治疗的明确的指征。”［18］
对中藏医来说，脉诊的意义都是从脉的生成机制这一基础引发出来的。
三、脉诊前的注意事项
《素问•脉要精微论》曰：“持脉有道，虚静为保。”此即是脉诊前应胸无成见，虚其心志，诊时则应凝神细审。［19］李中梓《医家必读》亦谓“酒后之脉常数，饭后之脉常洪，远行之脉必疾，久饥之脉必空”，所以，“人醉莫与诊视，自醉莫诊视他人，或乘车马，必待宁息”。［20］医生诊脉时非但要调气息，还要不苟言笑，不左瞻右望。在这方面，藏医的讲究似乎有过之而无不及。病人就诊前须忌酒肉、性交、多语、心劳、行走、失眠、空腹等等。他们说，遵守了这些规矩，人的三种体液才能平衡协调，医生才能推断脉的平病与异同。当然，对医生来说，他的手指要光滑敏感、精神和生理也要正常。对此，《西藏医学》第二部分《切脉》还有一个故事。传说宇妥切脉时，药王与八女神来给他做预言，由于人、水、狗等嘈杂声，他们没听清，结果宇妥只在安静之时切脉。他告诫边开玩笑边切脉的学徒们说：“特别是当你切脉时，你应该避开人声和其它障碍。不要漫不经心，应该集中精力。”
脉诊时间，中医以平旦为最佳。《素问•脉要精微论》云：“诊法以平旦，阴气未动。阳气未散，。饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”《四部医典》第四部第一章对此是这样规定的：“视时天空日升未临谷，体内暧气未曾窜外部，体外寒气未曾窜内部。”因为阴寒气盛（平旦前）则脉象会被误认为风与痰脉，阳热气盛则可能与血症或胆汁症脉混淆。［21］
比较可知，两者如出一辙。
四、脉诊的部位及方法
中医脉诊有遍诊法、三部诊法及寸口诊法三种，而以寸口（又名气口、脉口）为主。诊脉部位在腕后桡动脉处。《素问•五脉别论》曰：“气口何以独为五脏主？曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入于口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。”《难经•第一难》亦云：“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”《脉理求真》卷二亦说：“脉为血脉，百骸贯通。大会之地，寸口朝宗。”正因为寸口为脉之大会地。可以诊断人体的病变与否，所以中医才舍弃遍诊及三部诊法而独取寸口，这也与古代男女授受不亲的礼法及寸口部的解剖特性有关。［22］中医把寸口分寸关尺三部，即以桡骨茎突内方为关（介于尺寸之间）关前为寸（尺上一寸），关后为尺（离肘横纹一尺）。《难经•二难》载：“从关至尺，是尺内阴之所治也；从关至鱼际，是寸口内阳之所治也，故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”《脉经》卷一亦载：“从鱼际至高骨却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关。”寸关尺所候脏腑亦有分属。在诊脉时，又有三部九候之说，即浮中沉三候。
藏医取脉亦在桡动脉处，其寸关尺部位不仅相同且连名称也一样，其取法亦有浮中沉三候。中藏医寸关尺所候脏腑比较见表1。
藏医脉诊的部位，据伊丽莎白•芬克的《藏医基础》说，“似乎比中医脉诊的位置稍微偏内侧一些，几乎在掌长肌桡侧肌键的边缘。”其实，我们察看今日藏医诊脉部位和《四部医典•后续本》第一章“切脉部位”就可以看出它与中医没有什么区别。中藏医都把桡骨茎突内侧作为关部，关前为寸，关后为尺。这样做的目的，不外是为了更清楚地触及桡动脉的搏动而已，任何偏内偏外的做祛都是不对的。
藏医在病人就诊时，男先诊左手脉，女先诊右手脉；医生用右手诊左手，用左手诊右手，中指和无名指稍用力。中医要求医生之左手诊患者右手，右手诊患者左手，现在一般无男女之别。［23］在用指方面，亦讲究排指、调指、指腹候脉以及举、按、寻、推、竟等（滑寿《诊家枢要•持脉》）。总之，两者大同小异，差别不太明显。
藏医脉诊为什么取桡动脉？桡动脉何以能反映脏腑的病变？《四部医典》解释道：“只缘动脉虽然遍身布，接近脏器谷水若拍岸，远则犹如客人话递传，适中恰似三夏雷声动，一切穿行当如商集市。如若不行脏腑谓逆违，气血遍体流行如老板，十二经络不混似筏纹”。这是比喻性说法。近取颈动脉等处就象拍岸谷水之喧哗，容易混淆；远取股动脉等则如客人传话，难免有所夸饰和走样。因此，不远不近，恰似商人在市场上挑选商品，才是最可靠的。对此，中医要灵活一些。《素问》有遍诊法，《伤寒论》有人迎、寸口、趺阳三部诊法，后世医家也偶有采用其它诊法者。另外，中医对独取寸口的解释较为合理，从上引文献可以看出，其解释不但有生理、解剖的理论依据，还有上千年实际经验的总结。
五、诊脉与气节
《素问•脉要精微论》曰：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下。”又说：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密。”春天乃阳气初动，万物复苏，人之肌肤腠理疏散，血脉流畅，故阳气外浮，脉来如鱼游波，主浮滑之象。夏日炎炎，阳气亢盛，人之肌腠汗孔皆开，血流迅速，脉道充盈，故主来盛去衰之象。秋为金，汗孔收敛，脉在肤下，故主来急去浮之象。冬日寒冷，木叶凋零，蛰虫潜伏，人之肌肤腠理致密，故脉收束在骨，主沉而坚实之象。以上为四季之脉，只要呈冲和之象就是平脉，不可误以为病。《活人书•问诊候之法》曰：“凡诊脉以气息平定方下指，以一呼一吸为一息，其一息之间，诊息四至或五至，不大不小，与所说部分四时相应者，为平和诊也。”该书注云：“所属部分，谓心位洪，肺位浮，肾位沉，肝位弦，脾位缓也。四时谓春弦、夏洪、四季缓、秋浮冬沉也。”
藏医把一年分为五季，即每月扣出十八天为一季，其余为四季。其说法与上述中医的见解一样。其季节、脏腑、脉象的关系见表2。木、火、土、金、水为相生，火、水、土、木、金为相克，又说母子（相生）敌友（相克）须察本源，并由此推算出人的吉凶祸福。
古代中医把一年四季强分出一个长夏以凑成五季，是为了与战国时的五行学说相配合。［24］藏医在这方面几乎全盘吸收了这种理论。
六、三种体脉
藏医三种体脉是针对脉搏与人体的关系而言的。这三种脉象与平脉不同而又非病脉。因为人有高矮胖瘦，男女老幼之别，所以脉象也有差别。“健康人的脉性分为阳性脉，阴性脉和中性脉三种。阳性脉的脉象洪而弦，阴性脉的脉象细而数，中性脉的脉象长而缓。”［25］这里说的实质上就是中医的六阳脉、六阴脉和胃气脉。［26］《素问》、《灵枢》、《脉经》、《千金方》均有论述。下面我们引管玉衡《诊脉三十二辩》第十六《辩老少脉异》一条以资说明：“老者脉旺而非躁，此天禀之厚，引年之臾也，名曰寿脉……壮者脉细而和缓，三部平等，此天禀之静，清逸之士也，名曰阴脉。”无独有偶，藏医亦以阴脉、阳脉及菩萨脉（中性脉）来推断夫妻的生男生女和寿命短长。［27］张三锡《医学准绳》说：“男尺沉实有力则多男，涩弱则令嗣。女尺滑实有力多育，涩弱或偏肥偏瘦，则难于嗣。”
七、常脉和病脉
常脉即平脉。藏医认为一息五次（100次／分），不大不小，缓急、停行及驰张皆均匀者为常脉。而病脉通常大于100次／分（热症），或小于100次／分（寒症）。中医一般说脉搏每息四至、五至也算正常。至于脉数所主症候：数（＞90次／分）为热，迟（＜60次／分）为寒。《难经•丸难》曰：“何以别知藏腑之病邪？然数者府也，迟者藏也。数则为热，迟则为寒。”
中藏医都主张通过常脉来鉴别病脉，并要结合病人的体质、情志及环境等方面进行综合判断。
藏医把洪、浮、滑、数、紧、实入热症脉象，细、沉、弱、迟、微、虚归寒症脉象。其中热症又分高中低热，寒症分低中甚寒。中医有两纲脉、六要脉的说法，即浮、沉、迟、数、大、小、滑、涩，浮数滑大是阳盛之脉，沉迟涩小是阴衰脉。所以，滑伯仁说：
“大抵提纲之要，不出浮沉迟数滑涩之六脉也。……浮为阳，轻手而得之也，而芤、洪、散、大、长、濡、弦、皆轻手而得之之数也；沉为阴，重手而得之也，而伏、石、短、细、牢、实、皆重手而得之之类也。……所谓提纲，不出乎六字者，盖以其足以统夫表里，阴阳、冷热、虚实、风寒、湿燥、脏腑、气血也。淫为阳为表，诊为风为虚，沉为阴为里，诊为湿为实，迟为在脏，为寒为冷，数为在腑，为热为燥，滑为血有余、涩为气独滞也。人一身之变，不越乎此。”［28］
陶宗仪《辍耕录》干脆以浮沉迟数统率七表八里，以总万病，且认为是不示之秘传。周学海《脉简补义•诊法直解》更谓：“盖求明脉理者，须将位、数、形、势四字讲得真切，便于万脉无所不赅，不必立二十八脉之名可也。”由此可见，藏医所说十二脉，实不止寒症热症，它有提纲挈领之作用。
藏医此部分所述各病的主脉象太繁，这几乎是一本书的内容，所以我们只就其关键的龙、赤巴与培根病脉作一简要介绍，见表3。
龙、赤巴、培根是人身三大要素，它构成了藏医学的理论基础。由表3可见，三种病与年龄、体型、病因、症状、脉象是基本一致的。只有季节一项稍有出入。据《实用高原医学》说，“西藏地区的四季划分如下：春季是四、五、六月，夏季是七、八、九月，秋季是十、十一月，冬季是十二月和次年一、二、三月。”按理说，潮湿的季节应在夏季，而寒冷的季节应在冬季，炎热的季节也应在夏季，但是，我们不能这样理解，它并不指病因与季节有必然的联系。
由中医观点看，龙病型脉象主虚症，属气血两虚或脏腑诸虚。《濒湖脉学》说：“脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多。发热阴虚早治，养营益气莫蹉跎。”赤巴病脉为寒症或风寒症。周学海《诊家直诀》卷上言：“细紧，气血俱寒也。”这与“赤巴”产生热能，维持体温，增强胃的功能是相吻合的。培根病脉为虚证，主内伤血虚。《四诊抉微》有“沉弱虚热”的说法。这同作为津液的“培根”的生理病理特点也是相吻合的。中医认为，津液之为病，不外不足与停聚，脉多为沉细或沉迟。
藏医有六种易混淆的脉：
1．血症与风症：浮脉。血脉紧，风脉虚。
2．实热和虚热：数脉。实热脉强弦，虚热脉虚空。
3．粘液病与慢性血症：伏脉。前者缓慢，后者洪弦。
这六种脉与中医的看法大体相通，当然易混淆的脉远不止此。
藏医以寸脉诊心肺，关脉诊骨与肝，尺脉诊腰肾及下体疾病。《难经•十八难》指出：“脉有三部九候，各何主之？然三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也。中部法人，主膈以下至脐之有疾也。下部法地，至脐以下至足之有疾也。”这说明中藏医在寸口分配脏腑的观点上是相同的。虽然近来对此理论有各种非议，但临床上仍然在应用。
可以说，中医脉诊的精华在它的二十八病脉，即通过脉位（浮沉）、脉数（迟数）、脉搏（虚实）、脉幅（大小）、脉体（长短）、脉形（滑、涩、弦）、脉律（促、结、代）及合并脉（缓、洪、微、紧、弱、濡、牢、革、伏、动、芤、散）所构筑的脉学诊断体系。藏医虽然具体的病也有具体的脉象，但就诊断学上说，似还没有这样完整的理论。这使我们看到两者同中有异，各自文化背景的特殊性。《内经》脉象分25种，有阴阳、四时、五脏之别。《伤寒论》分脉象24种，亦以阴阳为总纲。《脉经》确立了24部脉，基本概括了脉象的各种变化。李时珍《濒湖脉学》分脉象为27种，《诊家正眼》加上疾脉，即成为今天的28脉。从一开始，中医就比较重视脉象的系统化建设，以阴阳为总纲，结合表里寒热虚实（合为八纲）完善其体系，与整个医学理论的发展是合拍的。藏医在吸收这种理论时，由于起步较晚，不可能一下子建立起自己的体系，所以在脉诊运用上，有以脉就病的倾向。
八、死兆脉
中医说到死脉时较复杂，主要指的是无胃气。《素问•平人气象》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”平、病、死三脉在《素问•平人气象论》中有详细记载。［29］元•危亦林《世医得效方》列有怪脉十种，后世医家去其偃刀、转豆、麻促三脉而得七绝脉：釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉。
藏医三种死脉为变化型、不规则型和停跳型。变化型脉如风飘旗帜，不规则型脉时跳时停。中藏医死脉比较见表4。
由于古代医疗技术的限制，当出现以上脉时，便认为是死脉。其实，这些脉的出现并不意味着死，只是表明病情已很沉重罢了。
九、妊娠脉
中医把妊娠与小儿脉单独提出来，是因为这两者有不同于一般人的生理病理特点。《素问•平人气象论》云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”注曰：“以妇人之两手尺部候之，若左手少阴肾脉动甚者，当妊男子，以左男而右女也。”《脉经》卷九详细论述了妊娠脉，李梃《医学入门》，张三锡《医学准绳》，徐春圃《古今医统》皆有专论妊娠脉的段落，其它典籍记载的相关内容更是不胜枚举。基于中医在此方面的文献资料太多，我们只能结合藏医妊娠脉撮要谈谈。
藏医认为妊娠脉的特点是浮滑，这与中医相同（时间上略有差异）。但是，左肾脉洪生女，右肾脉洪生男就与中医理论相反了。中医脉诊时尺部不分左右肾，而男左女右之说与阴阳观念相关。《脉经》卷九《平妊娠分别男女将产诸证第一》说：“妇人妊娠四月，欲知男女法，左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子。”因为男属阳，女为阴，所以凡是部位、脉象偏于阳者为男，偏于阴者为女。藏医深受印度文化影响，认为在怀孕第三周还能对胎儿性别进行法术性转变，故男女之别更微妙。男左手寸、关、尺所属脏器为心、脾、左肾，右手寸、关、尺所属脏器为肺、肝、右肾。女左手所属脏器为肺、脾、左肾，右手为心、肝、右肾。脉诊时，男先查左手，女先查右手。查女右手尺部，自然为右肾脉。藏医主张右肾脉洪为男，左肾脉洪为女，可能就是源于这种理论。
另外，藏医还用妊娠脉来预测分娩时母亲及婴儿的顺逆情况，如春季母与子脉紧，肺脉常则易分娩等。这是通过五行相生相克来推测的，与中医大体类同，所谓“脉细匀易产，脉缓气散难产。”［30］总之，中医认为，脉沉细而滑，为肾脏本脉，则生产容易，浮大则逆。
十、太素脉
脉诊的起源大约同占卜相面等一样，开始是作为一种原始的法术而得到应用的，后来逐渐发展，成了诊断疾病的一种有效方法。但是，业已发达的医学并未完全取代其原始的作用，相反有愈演愈烈之趋势。可以说，只要人们还不能完全解释和治疗疾病，巫术和法术就占有一席之地。我们可以把它看作是一种心理疗法而不必过多指责。
藏医的七种奇脉、魔脉、寿命脉几乎全属中医太素脉范畴，它们构成了一个庞大的体系。太素脉虽然在今天的医疗实践中已不运用，但作为历史陈迹，还是有其历史文化的比较价值。下面，我们联系中医有关内容概述一下。
太素脉的产生至少可以追溯到《黄帝内经》，［31］《脉经》也选有这类东西，如卷一之王脉、相脉、囚脉等即是。张太素《太素脉秘诀》是这方面的专著，彭用光《太素脉诀》可谓集大成。我们看《太素脉秘诀》，不外根据人之六脉，合参阴阳五行，以释诸病脉象，诸脉主病及富贵穷通之理，尤其以脉之清浊为总纲，深得阴阳之大法。
《太素脉秘诀》卷上：
“太素脉者，以轻清重浊为的论。轻清为阳，为富贵；重浊为阴，为贫贱。男子以肝木部为主，以决功名之高下；女子以肺金兑位为主，以决福德。且如轻清者，如指摸玉，纯粹温润，应指分明，六脉不克，如源之流长，不敢断溪；纵有小疾，直清不浊，主为人受性冲和，智识明敏，禄位高擢，此为轻清之脉。重浊者，应指不明，如撒干砂，满指皆论，前大后小，息数混杂，克归本身，为重浊之脉。下指详审，万无一失。”
“肝部轻清，衣禄荣贵，重浊一身不足。
心部轻清，聪明发达，重浊天亡身死。
肾部轻清，智巧谦和，重浊智少多淫。
肺部轻清，义勇谋略，重浊贪淫死临。
脾部轻清，富贵声名，重浊很（狠）毒无情。”
“论两尺部脉：
两脉本部寄尺中，诊时须要定灾凶。忽然浮者阴来客，春夏见之须命终。左右尺脉来沉滑，指下来兼润带深。此是人间长寿脉，人足多受足资金。”
藏医“太素脉”的主要内容为：
1．家族脉确定某家族之命运。
2．宾脉推测宾客的命运。
3．敌脉预测敌我之胜负情况。
4．友脉检查家族首领之脉，确定其财富、敌友状况。
5．鬼神脉确定为何鬼神作祟。
6．反脉用以预测家族成员之健康及预后，但是以代理者的脉象来推算的。
7．魔脉与鬼神脉差不多，也是为了预知患者为何魔作怪而设，其程度比鬼神脉更严重。
8．寿脉预测寿数情况。
关于太素脉，中医比较注重个人的荣禄、财富、寿命及个性诸问题，而藏医则重视鬼神、家族及敌友的情况，这是两地文化差异决定的。对汉地古人来说，个人的功名占第一位，其次才是财富、寿命等。藏地宗教色彩浓厚，迷信之风炽盛。《四部医典•后续本》第一章说到鬼邪脉时有言：“可用本教灵器辨分和驱魔，可结合当地风俗习惯适当地诵经积德，进行法事，驱魔医病。”我们只有这样去理解，才不至把两者混为一谈。
从现代医学的观点看，脉诊似乎不近情理：仅一条桡动脉怎么能衍生出如此繁复的诊断学理论呢？这是拘泥于解剖学的观点。中藏医都比较重视整体观，有诸内，必形诸外，人是一个互相联系的整体，因此，一处有病，其它地方都可以有不同程度的反映。相对地讲，脉搏的反映较为明显、容易观察。今天，人们用各种脉象仪记录脉象，并寻找其科学的根据，虽然，观测的方法、结果还有待建立一套自己的独特模式（而不是一味去比附于古人的理论），但总起来说，脉诊是具有可验证的客观性的。中藏医脉诊都是通过人的敏锐感觉而实现疾病诊断，它不具有定量性质，却有经验的价值。
中藏医脉诊比较不但有历史文献意义。而且对现时临床也有指导作用。我们可以由两个不同体系的医学如何对待同一对象——人的疾病诊断来改进各自的缺点，提高诊疗水平，更好地服务于人类。 |
